在深化医保改革、推动多层次医疗保障体系建设的大背景下，商业健康险正经历着深刻变革，其保障升级之路正从传统的 “保健康人” 逐步迈向 “保人健康” 的全新阶段。

从市场现状来看，商业健康险在我国医疗保障体系中占据着愈发重要的地位，已形成了以普惠保险、百万医疗险、中高端医疗险等为核心的多元产品供给格局。然而，既有产品存在一定局限性，多数将保障范围限制在普通部、部分疾病及院内药品，还设有免赔额，难以充分满足民众日益增长且多样化的健康保障需求。

随着国家医保目录对药品 “准入门槛” 的提升，一批疗效显著但价格较高、适用人群较小的创新药处于医保 “缓入” 或 “未入” 状态。商业健康险通过主动纳入高值创新药、扩容产品保障范围、精准承保等方式，推动着 “保障全人群 — 覆盖全疾病 — 延伸全场景” 目标的实现。这不仅减轻了医保统筹基金在高值药品方面的压力，促使资源更合理分配，还降低了患者使用创新药的门槛，使更多人能够受益。

与此同时，商业健康险在升级过程中也面临挑战。在平衡赔付风险可控与创新药突破性疗法高覆盖方面，保险公司可借助大数据建模与动态风险评估，精准测算赔付概率与成本，合理设置免赔额、赔付比例、年度限额等参数，并建立再保险机制来分散风险。针对可能出现的高价创新药侵蚀保额以及过度理赔问题，保险公司可与医院、药房等建立协同合作关系，对创新药价格进行审核监督，运用智能理赔系统严格审核理赔申请，优化核保核赔流程。此外，在创新药保障落地过程中，还存在 “可赔不可用” 现象，这需要 “医院 — 药房 — 险企” 三方协同共建，打通用药堵点。保险公司可联合药房搭建特药服务直付网络，实时监控药品库存；政府协调打通医疗数据，建立区域药品调剂中心。在支付环节，保险公司可推出 “直付用药” 服务，建立快速理赔通道，简化理赔流程，为患者提供专业医疗服务团队协助用药，确保患者便捷用上创新药。

从 “保健康人” 到 “保人健康”，商业健康险的保障升级之路虽充满挑战，但前景广阔。通过不断创新与完善，商业健康险将在多层次医疗保障体系中发挥更大作用，更好地守护民众健康。

公司:中国人民财产保险股份有限公司湖州市长兴支公司

咨询电话:0572-6050191

地址:浙江省湖州市长兴县雉城街道金陵南路128号

免责声明:市场有风险，选择需谨慎!此文仅供参考不作买卖依据

如需了解更多相关保险信息，欢迎扫描下方二维码关注人保财险，我们会为你提供最新最全面的相关资讯。

推荐阅读：